Tithonos;
een kennissysteem voor functiegerichte
en geÔntegreerde indicatiestelling

 

Ernst H. Wolf en Leonard A. Plugge

 

Inleiding

In december 1994 (Wolf en Plugge, 1994) beschreven wij een project voor de ontwikkeling van een kennissysteem voor indicatiestelling. Dit project was toen in een beginstadium, waardoor alleen de achtergrond, opzet en plannen beschreven konden worden. Inmiddels is het project al over de helft van de oorspronkelijk geplande ontwikkeltijd en is er een eerste testversie (prototype) van het kennissysteem ontwikkeld. In dit artikel beschrijven we de werking van de eerste testversie, de moeilijkheden die we bij de ontwikkeling zijn tegen gekomen en de plannen voor het verder ontwikkelen van het systeem.

   

Achtergrond

 

Door de toenemende vergrijzing van de Nederlandse bevolking stijgt tevens het aantal mensen dat een beroep doet op de psychogeriatrische zorgverlening. Hierdoor wordt de druk op de instellingen groter om de zorgtoewijzing efficiŽnter te regelen. Tot nu toe wordt de zorgverlening overwegend gestuurd door de beschikbare middelen. Daardoor ontstaat een vertekend beeld van de zorgbehoefte, omdat de verleende zorg niet aansluit op de gevraagde zorg. Deze discrepantie leidt tot verspilling van geld, wachtlijsten en ontevredenheid onder de cliŽnten. Bovendien maakt deze discrepantie het moeilijk om te anticiperen op toekomstige ontwikkelingen in de zorgvraag. Binnen de psychogeriatrische wereld heeft men dit probleem onderkend en werkt men daarom aan een functiegerichte indicatie-advisering.

 

De bovenstaande problematiek was aanleiding voor de Stichting Ontwikkeling Gezondheidszorg Informatie Systemen Rijnmond (SOGIR) om een expertsysteem te ontwikkelen op dit gebied. In samenwerking met de vakgroep Informatica van de Rijksuniversiteit Limburg en het Stimuleringsprogramma Transparant (Ministerie VWS) werd in november 1994 een twee-jarig project gestart met als doel de ontwikkeling van een expertsysteem voor psychogeriatrische indicatiestelling. De bedoeling is een expertsysteem te ontwikkelen dat uitgaande van een aantal cliŽntkenmerken, een advies uitbrengt over de door de cliŽnt benodigde functies en zorgvoorzieningen (zie figuur 1). Omdat het project gericht is op het vastleggen van de relaties tussen cliŽntkenmerken, functies en zorgvoorzieningen, werd gekozen voor een regelgebaseerd expertsysteem, waarbij de relaties door deskundigen worden vastgelegd, en niet -zoals bij alternatieve methoden- door de computer worden bepaald op grond van bestaande casus-beschrijvingen.

Figuur 1 : Model zorgtoewijzing kennissysteem

 

Tijdens de eerste drie maanden van het project werden de procedures en methoden van de indicatiestelling in kaart gebracht, zoals die werden toegepast door 4 verschillende indicatiecommissies. Eťn van de resultaten van deze studie was dat geen enkele indicatiecommissie beschikte over eenduidige criteria voor indicatiestelling. Bovendien bleek dat men ook nog niet ingesteld was op functiegericht werken. Toen bleek dat er ook geen literatuur beschikbaar was over de te onderscheiden functies en definitie ervan, is door twee deskundigen (Ton Bakker en Sjaak de Gouw) een opzet gemaakt voor de te onderscheiden functies. Bij het opstellen van deze functies werd uitgegaan van de mogelijke behoefte van de cliŽnt, en niet in de eerste plaats van de beschikbare zorgvoorzieningen. Vanwege de beperkte tijd, resulteerde dit in een relatief korte lijst van cliŽntkenmerken (de QuickScan) en een beperkte set van essentiŽle functies. Uitgangspunt bij de QuickScan is dat het gebruikt moet kunnen worden door een hulpverlener van een algemeen opleidingsniveau, zoals bijvoorbeeld een maatschappelijk werkende van een indicatiecommissie. Hierdoor wordt vooralsnog specialistische kennis op psychisch of somatisch gebied uitgesloten.

 

Beschrijving prototype

Momenteel is een prototype systeem ontwikkeld dat cliŽntkenmerken (ongeveer 60: de QuickScan) relateert aan hoofdgroepen van beschikbare functies. In de koppeling van functies naar zorgvoorzieningen is nog niet voorzien. Elk item van de QuickScan kan worden gescoord op de mate waarin het de cliŽnt beperkt in de autonomie (Geen, Lichte, Matige of Ernstige beperkingen). Voor het overzicht zijn de items ingedeeld in ťťn van de zeven functiegebieden (zie ook figuur 1) die weer onderverdeeld kunnen zijn in deelgebieden (bijvoorbeeld in Stoornissen en Zelfzorg).  Het prototype onderscheidt momenteel ongeveer 25 hoofdfuncties, die vrijwel allemaal onderverdeeld zijn in een Algemeen, Psychogeriatrisch en Psychiatrisch niveau. De relaties tussen patiŽntkenmerken en functies zijn vastgelegd in een kennis-tabel. Deze tabel heeft als voordeel dat zowel de structuur van de basisgegevens als de redeneermechanismen makkelijk aan te passen zijn, hetgeen bij het verder ontwikkelen van het systeem regelmatig noodzakelijk zal blijken te zijn.

 

Het prototype bestaat momenteel uit de volgende componenten:

         een grafische gebruikersinterface :

*        voor gebruik van de QuickScan;

*        voor het uitleg-mechanisme;

*        voor de expert-module voor het wijzigen en/of aanvullen van de kennisbank.

         een relationeel database model:

*        van het patiŽntvolgsysteem ;

*        van de Item- Score- en Functiedefinities;

*        van de kennisbank van de functie-analyse.

         inferentiemechanisme van de functie-analyse.

 

Met behulp van het uitlegmechanisme wordt door het systeem aangegeven:

         welke functies nodig zijn;

         waarom deze functies worden voorgesteld;

         of er contra-indicaties zijn voor bepaalde functies, en zo ja, welke;

         aan welke functies bijzondere voorwaarden worden gesteld.

 

Voorbeeld

Om de werking van het prototype concreet te demonstreren volgt hier een voorbeeld van een functie-analyse. We gaan uit van de virtuele cliŽnt Marie Heuvel. De gegevens van deze cliŽnt worden ingevuld met behulp van de QuickScan (zie Figuur 2). De hulpverlener heeft de keus om alle items achterelkaar door te lopen, of rechtstreeks naar de benodigde items te springen door de betreffende functie- en deelgebieden aan te klikken. Niet gescoorde items worden door het systeem opgevat als ďgeen beperkingĒ. Na het klikken op de knop ďBewaarĒ kan de hulpverlener kiezen voor het laten analyseren van deze gegevens door op het menu ďAnalyseĒ te klikken. Na een kort ogenblik verschijnen de resultaten van de functie-analyse (Figuur 2). Door middel van Ďvirtuele tabbladení kan de hulpverlener kiezen tussen toegewezen functies en contra-geÔndicieerde functies. Figuur 2 laat alle door het systeem toegewezen functies zien (in dit geval dus 12). Door op een functie te klikken verschijnt nadere informatie over deze functie. Dit is in dit figuur gedaan voor de functie Psychosociale begeleiding. Nu is onder andere te zien dat deze functie op psychiatrisch niveau wordt geadviseerd, op grond van (o.a.) ďErnstige beperkingen door Problemen tussen Mantel en cliŽntĒ. Bovendien wordt als opmerking bij deze functie geplaatst dat er rekening gehouden dient te worden met ďLichte beperkingen door taalstoornissenĒ. Op het tabblad voor contra-geÔndiceerde functies (Figuur 3) is op gelijke manier te zien dat (o.a.) de functie Psychotherapie contra-indicaties heeft, namelijk ďErnstige beperkingen door Terminale problematiekĒ en ďErnstige beperkingen door KoortsĒ. Er is echter ook te zien dat zonder deze contra-indicaties, deze functie op Psychiatrisch (PS) niveau zou worden geadviseerd door (o.a.) ďMatige beperkingen door gedragsproblematiekĒ.

 

 

Figuur 2 : De gebruikersinterface van de QuickScan

 

Figuur 3 : Gebruikersinterface uitleg Functie-analyse (GeÔndiceerd)

 

Figuur 4 : Gebruikersinterface uitleg Functie-analyse (Contra-geÔndiceerd)

  

Planning

De planning is om tijdens de vierde fase het prototype verder te ontwikkelen, waarbij bijzondere aandacht wordt besteed aan een verbeterde kennisbank, waardoor er een betere discriminatie ontstaat tussen verschillende functies. Ook de functie-definitie zal nog aangepast moeten worden om beter aan te sluiten op de tweede module, de redenering van functies naar zorgvoorzieningen.

 

De bedoeling is aan het eind van het project een prototype op te leveren dat gebruikt kan worden als hulpmiddel in de indicatiestelling, d.w.z. een systeem dat van patiŽntkenmerken via functies naar zorgprodukten redeneert. Daarmee ontstaat een kennissysteem dat op algemeen niveau (QuickScan, zonder verdiepende modulen)  kan adviseren over de benodigde functies en de hiervoor benodigde zorgprodukten. Het eindprodukt benadert derhalve het oorspronkelijk beoogde eindprodukt. Tijdens het project werd het steeds duidelijker dat verdieping van het kennissysteem tot de volgende niveaus, nl. zorgtoewijzing en zorgplandefinitie, gewenst is. De ontwikkeling hiervan vergt echter een vervolg project.

 

Om het einddoel te bereiken zullende komende maanden de volgende acties worden ondernomen:

         het huidige prototype wordt getest door middel van cliŽntdossiers die beschikbaar gesteld worden door een drietal indicerende instanties. Het advies en de redenering van het prototype worden besproken met de hulpverleners;

         de tweede module (van functies naar zorgprodukten) zal worden uitgewerkt door de eerder genoemde deskundigen en geÔmplementeerd in het prototype;

         het prototype dat uitgebreid is met de tweede module wordt getest door middel van dossiers;

         het gebruik van dit prototype zal worden getest door verschillende hulpverleners.

Bovengenoemde acties leiden tot:

         uitbreiding en verfijning van de patiŽntgegevens;

         aanpassing en operationalisering van de score (licht, matig, ernstig);

         bestudering van de noodzakelijkheid van prognose-gegevens;

         aanpassing of verfijning van de functies;

         toevoegen van mogelijkheden mantelzorg;

         aanpassing of verfijning van de regels (beide modulen).

 

Bij de ontwikkeling van het prototype zal speciale aandacht besteed worden aan:

         grafische gebruikersinterface uitlegmechanisme;

         verbeterde rapportage;

         extra gegevens die nodig zijn voor indicatiecommissies (database).

 

 

Voorlopige conclusie

 

De voorlopige conclusie die wij hebben getrokken uit de ontwikkelingen tot nu toe, is dat een kennissysteem zoals het Tithonos beoogd te worden, zeer waardevol kan zijn de in indicatie-praktijk. Het registreren van de werkelijke zorgvraag los van het zorgaanbod alleen al, zal een enorme vooruitgang zijn in de transparantie van de zorg. Hiervoor is echter een functiegerichte aanpak nodig. Over hoe zoín functiegerichte aanpak ingevuld dient te worden, is echter nog niet veel kennis: zelfs over de te onderscheiden functies is niet veel te vinden. Het Tithonos-project heeft zich dan ook noodgedwongen uitgebreid tot het ontwikkelen van een functiegericht zorgtoewijzingsmodel. Toch lijkt het nog steeds haalbaar om een concreet en bruikbaar eindprodukt te hebben aan het eind van dit jaar